张化冰医生的科普号

糖尿病病情的严重程度，主要是从四个方面来判断。①血糖控制水平，②糖尿病急性并发症的可能性，③糖尿病慢性并发症与合并症的情况，④胰腺胰岛细胞功能和胰岛素抵抗的严重程度。上一期中我们介绍了第三方面即糖尿病慢性并发症与合并症中糖尿病眼底病变的检查，糖尿病病友无论视力好坏，应该定期进行散瞳的眼底检查，病情严重的病友可能需要行眼底荧光造影。这一部分我们继续糖尿病慢性并发症与合并症的介绍，主要是糖尿病肾病的检查。糖尿病肾病是糖尿病严重的并发症之一，糖尿病肾病严重时可以发展为尿毒症，也就是肾脏的功能—排泄机体毒素的功能几乎完全丧失，就需要靠透析来维持生命或者做肾脏移植了。因此有没有糖尿病肾病，以及糖尿病肾病有多严重是很多病友非常关注的问题。为了及早预防糖尿病肾病的发生和控制已经发生糖尿病肾病的进展，我们需要定期进行糖尿病肾病的检查。糖尿病肾病的检查主要包括两个方面的检查，一个是抽血的化验，一个是留尿的化验。抽血的化验主要是血肌酐（英文是Creatinin或缩写为Cr）的化验，一般在常规的血生化检查中的肾功能检查中都包括这项化验。大家可以对照化验单上的正常值参考范围进行判断，一般来说血肌酐水平在正常范围内就说明肾功能基本是正常的，当然如果比较接近正常值的高限也需要注意，提示肾功能可能已经有一定程度的下降了。肾功能检查中一般是包括血肌酐和尿素氮（英文缩写为BUN）两项化验。很多病友的一个问题是我的肌酐检查是正常的，但是尿素氮的结果偏高，是不是说明我的肾功能有问题啊？回答是一般来说没有问题。我们判断肾功能主要是依靠肌酐水平来判断，因为肌酐主要是由我们的肌肉产生的，每天的产生量比较恒定，因此肌酐的结果也比较稳定，主要受到我们肾脏排泄肌酐能力的影响也就是肾功能的影响，而受到其他因素比如食物的影响比较小。而尿素氮的结果受到食物的影响比较大，可能抽血前一天吃了比较多含氮质的食物（比如肉类和豆制品）以后尿素氮的结果就可能偏高。所以一般来说肌酐水平正常而尿素氮水平轻度偏高大家不用太担心，可能和食物的影响有关。当然如果尿素氮水平升高的非常明显可以考虑进一步寻找原因。抽血的肾功能检查如果出现问题，一般说明肾脏的病变已经相对比较严重了，所以抽血检查不是一个判断早期糖尿病肾病的好方法，而尿蛋白的检查可以更早的发现糖尿病肾病，所以我们需要定期进行尿液的检测。尿液检测的第一个问题是“我的尿常规检查是正常的，是不是说明我就没有糖尿病肾病？”，回答是否定的，尿常规检查只是我们初筛肾脏疾病的方法，但是它还不够精确，早期的糖尿病肾病尿常规检查是不能发现的，尿常规蛋白阳性表示已有明显的肾病。糖尿病肾病有一种特殊的检查方法，叫做尿微量白蛋白检测。所谓微量，就是很小量的蛋白就能够检查出来，所以能够发现早期肾脏病变。打一个比方，尿微量白蛋白检查和尿常规检查就好比我们筛查糖尿病肾病的两个筛子，尿微量白蛋白这把筛子网眼特别小，能把很早期的糖尿病肾病也筛查出来；而尿常规检查则是一把网眼比较大的筛子，只能把病变比较严重的糖尿病肾病患者筛选出来。因此如果我们希望更早期的发现糖尿病肾病，我们就应该用尿微量白蛋白这把筛子。尿液检测的第二个问题是“既然尿微量白蛋白检查比尿常规检查要敏感，是不是只用检查尿微量白蛋白，就不用检查尿常规了？”答案也是否定的，尿常规检查虽然在尿蛋白水平的判断上不如尿微量白蛋白敏感，但是尿常规检查不仅能判断尿中有没有蛋白，还能判断有没有红细胞、白细胞等异常情况，像糖尿病人比较容易出现的泌尿系感染，就需要通过尿常规中有没有白细胞来协助诊断。而且尿常规检查非常便宜，检查也很方便，所以还是应该常规进行检测的。同样，也有一些患者问“既然尿液的化验在诊断糖尿病肾病方面比血液的检查更敏感，抽血又很麻烦，我能不能只做尿的化验？”回答也是否定的，因为糖尿病病人除了糖尿病肾病以外，高血压等疾病也会影响肾功能，可以在没有糖尿病肾病的情况下出现肾功能的下降，因此只有同时进行血尿的化验才能全面反映肾脏的情况。尿微量白蛋白的检查有多种方式，包括尿微量白蛋白浓度，尿微量白蛋白肌酐比值和尿微量白蛋白排泄率。目前最推荐的检测方法为尿微量白蛋白肌酐比值，检测的要求是留取一管晨起后的第一次尿送检。这里有两个问题，第一个是注意一定是晨起后的第一次尿，而不是到医院以后再留尿，一般说来可以在家中留好后送到医院。因为运动和直立位都可以增加尿里白蛋白的水平，造成尿白蛋白水平假性升高，而从家中到医院肯定需要活动并且得站立，使得在医院中留尿的结果变得不准确，可能会偏高。所以碰到尿微量白蛋白结果偏高，不要着急，可以先回想一下是否是早晨起床后的第一次尿，如果是活动以后再留的，就可能偏高，可以下次照标准程序重新留尿复查。第二个问题是有些患者问：“我夜里有时需要起夜，怎么判断哪一次是晨起的第一次尿？”回答是你正式起床后的第一次尿，也就是这次起床后就不再躺下了。而且希望是起床后马上排尿，不要活动一段时间后再排尿，那样也可能造成结果不准确。这期我们主要介绍了糖尿病肾病的检测方法，包括抽血和留尿的化验，由于篇幅关系，我们下一期继续进行糖尿病肾病检测的讲解，包括对尿微量白蛋白结果的判定进行详细的讲述。

上一部分我们已经介绍了糖尿病眼病的一些基础知识，包括糖尿病患者何时开始眼部检查？以后应该多长时间检查一次？检查哪些项目？大家可以回想一下，看记住没有？糖尿病对眼睛最主要的影响是视网膜，由于视网膜在眼睛的底部，所以对糖尿病的眼部检查的非常重要的一方面就是眼底检查。但在糖尿病眼病的检查方面有几个糖尿病病友容易理解错误的地方，这里专门解释一下。第一个错误的说法是只要视力好，就说明眼睛没有问题，不用去进行眼睛的检查。实际上决定视力的只是眼底的一小部分叫做“黄斑”的区域，只要这个区域是正常的，就能维持视力基本正常。即使眼底其他部分的病变已经出现甚至很严重了，没有影响到黄斑，视力仍然可能没有明显的下降。等到视力下降再去看病，这时候的病变可能已经很严重了，治疗的效果就不好了，视力可能就很难恢复。在糖尿病眼部病变我们强调早防早治，定期的眼底检查是发现早期眼底病变的好方法。一般视力正常也需要一年查一次眼底，如果出现了眼底病变，则可能需要更频繁的进行眼底检查。第二个错误的说法是糖尿病眼底检查不需要散瞳，直接让大夫拿眼底镜看一下就行了。做过糖尿病眼底病变检查的病人都知道，眼科医生需要先点眼药水，等半小时再拿眼底镜进行检查，而且点完药以后可能好几个小时视力都比较模糊，过了这几个小时以后才恢复清晰。实际上眼科医生点的眼药水就是散瞳药，有些病人就会觉得散瞳检查很麻烦，一是需要等待，而是点完药后视力还会模糊一段时间，因此不愿意做散瞳检查。这里我们解释一下散瞳检查的原理和必要性。散瞳是散开瞳孔的简写，就是使瞳孔变大的意思。瞳孔是我们眼睛正中黑色的部分，相当于我们眼睛的窗户，光线就是通过这扇窗户进入眼睛被我们眼底的视网膜感知。同样在检查眼底时，医生也是通过这扇窗户才能看到眼底。我们都知道，窗户开得越大，那么看到的景色就越多越清晰。同样，在检查眼底时，正常情况下，瞳孔比较小，我们把这种没有散瞳时进行的眼底检查叫做“小瞳孔眼底检查”，这种检查时只能看到中部的视网膜，而不能看到整个眼底的情况，周边视网膜的情况无法了解。如果周边视网膜出现病变，在小瞳孔眼底检查中就可能被漏诊，耽误了病情的诊断。在糖尿病人进行眼底检查时我们希望把“窗户”开得更大一些，清楚的看到整个视网膜的情况，避免漏诊，这时我们就需要把瞳孔变大，也就是散瞳。散瞳药就是使瞳孔变大的药物，瞳孔散大后由于成像的变化会产生视物模糊的情况。由于散瞳药物的作用会持续几个小时，在检查结束后，瞳孔还会持续散大一段时间，这时就一直会有视物模糊的情况。过了几个小时，散瞳药的效果慢慢消失，瞳孔恢复正常大小，视力就会恢复正常。因此，散瞳实际上是一个很安全的检查，不会有什么长期的副作用，大家不用担心散瞳后看不清楚东西是眼睛受到了损害。当然闭角型青光眼的病人在散瞳时需要小心，眼科医生在进行散瞳检查前会考虑到这些问题的。由于散瞳检查后视力模糊会持续几个小时，在这段时间中活动时要注意发生意外，不要骑车或开车到医院进行散瞳的眼底检查，最好行散瞳检查时有一位家人陪伴。第三个错误的说法是我最近刚刚体检时检查过眼睛，就不需要专门到眼科行眼底检查了。现在很多单位都有组织职工每1-2年进行全身体检，其中也包括眼底检查，因此有的病友会说今年查体时已经检查过眼睛，就不用再到眼科进行糖尿病眼底检查了。这个说法错误的原因实际上我们在上一段已经解释过，因为一般的体检不是专门针对糖尿病，眼底检查时是不散瞳的，是“小瞳孔眼底检查”，可能会漏诊一部分糖尿病眼底病变。所以，对于糖尿病患者，还是应该定期到眼科进行散瞳的眼底检查。眼底检查一般采用的是眼底镜检查，它的优点是方便简单，只要有医生和可以随身携带的眼底镜就可以了。但是对于一部分眼底病变比较严重的患者，单纯的眼底镜检查可能不能很详细的观察眼底病变，这时就需要进行眼底荧光造影，才能细致可靠的判断眼底的病变情况。眼底荧光造影和CT或者核磁的增强检查是类似的，也是往静脉里注射造影剂来观察病变的情况，有病变的部位荧光素的强度会有变化。眼底荧光造影可以观察到整个视网膜血管动态循环状况及视网膜的屏障功能，对于黄斑区各类型疾病的鉴别诊断也有极重要的意义，还是可否激光治疗的重要依据。如果医生看完眼底后建议您进行眼底荧光造影，那您一定得多注意了，及时进行该项检查，因为医生可能在眼底检查中发现了一些问题，需要进一步明确眼底病变的严重程度。如果病变比较严重，可能会建议您进行进一步的治疗，比如说眼底的激光治疗。总结一下，糖尿病病友无论视力好坏，应该定期进行散瞳的眼底检查，病情严重的病友可能需要行眼底荧光造影。这部分就先说到这，下一期我们继续进行糖尿病慢性并发症与合并症的检查的下一部分糖尿病肾病检查的讲述。

糖尿病病情的严重程度，主要是从四个方面来判断。①血糖控制水平，②糖尿病急性并发症的可能性，③糖尿病慢性并发症与合并症的情况，④胰腺胰岛细胞功能和胰岛素抵抗的严重程度。上一部分我们开始进入了第三个标准的讲述，即糖尿病慢性并发症与合并症的情况。糖尿病慢性并发症与合并症的检查包括很多方面，有：一般检查：血压、体重、腰围/臀围；血液指标：血脂、肝肾功能、电解质等；尿液检查：尿常规，尿微量白蛋白；特殊检查：眼底检查、神经肌电图、心电图、脑血流图、动脉超声等等。我们已经介绍了体重和腰围。下面我们要介绍的是高血压。高血压是糖尿病非常常见的一个合并症，有非常大的危害，高血压能加速糖尿病并发症的出现，或加重并发症程度，如尿毒症、失明。因此糖尿病患者的血压控制需要更加严格，正常人血压的控制要求是≤140/90mmHg，而糖尿病患者的控制目标是≤130/80mmHg。以上的体重、腰围、血压都是病友自己平时可以在家中监测的，希望病友们平时能定期自我检测，把结果记录下来，同样记录在糖尿病病情监测本中，到医院就诊时带上，能有很大的帮助。糖尿病慢性并发症与合并症的检查中还有很多项目是不能自己监测的，需要有一定的仪器和设备，因而需要定期到医院由医生来帮助检查。这些需要到医院进行的检查中首先我们介绍的是血脂。血脂是非常重要的检查项目。糖尿病患者初诊时应该检查血脂，如果正常，以后应每一年检查一次。如果血脂轻度异常，应该先控制血糖及进行生活方式改善，三个月后复查。如三月后复查仍异常，就应该在医生指导下选调脂药物治疗，每3月监测血脂至达标。血脂大家需要知道几点，第一：血脂不是单一的项目，而是有几个具体的血脂指标构成，其中主要的是甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇四项。有相当一部分病友误认为血脂仅是指甘油三酯，这种想法是错误的，使得他们血脂的控制并不全面，而且我们后面会说到这四项中实际上最重要的是低密度脂蛋白胆固醇。第二：血脂的控制目标，与血压相同，糖尿病患者的血脂控制需要更加严格，甘油三脂正常人的范围是0.45-1.7mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制<1.7mmol/Ｌ；低密度脂蛋白胆固醇正常人的范围是1.9-3.5mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制<2.6mmol/Ｌ；胆固醇正常人的范围是2.9-6.5mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制<5.0mmol/Ｌ；高密度脂蛋白胆固醇正常人的范围是1.0-2.2mmol/Ｌ，糖尿病患者需要控制>1mmol/Ｌ。大家可以看到，糖尿病患者的控制目标是比正常值范围更严格的，所以大家在看化验结果时一定不能看到自己的检查结果在正常范围内就认为自己的血脂是正常的，应该参照糖尿病患者的正常标准。第三：血脂的四个项目中最重要的是低密度脂蛋白胆固醇，我们控制血脂时首先应该低密度脂蛋白胆固醇达标，即<2.6mmol/Ｌ，然后再考虑其他的项目达标。因此有些病友误认为血脂仅是指甘油三酯就会影响血脂的正确控制了。低密度脂蛋白胆固醇这个名字虽然比较拗口，但是大家应该争取尽量记住它，同时知道自己最近一次低密度脂蛋白胆固醇的结果，很多时候在就诊时大夫会询问这一指标的结果，如果知道的话，大夫可以及时对治疗进行调整，使我们的血脂控制得更好。我们前面说到的肥胖、高血压和高血脂是糖尿病患者容易合并的慢性合并症，可以加重糖尿病并发症的进展速度，因此要及时监测及严格控制。下面我们要讲的是则是糖尿病直接会对人体造成的危害，即糖尿病的慢性并发症。糖尿病对人体的影响是全面的，糖尿病的慢性并发症可以影响人体的各个系统。糖尿病的慢性并发症分为微血管并发症和大血管并发症。微血管并发症包括糖尿病眼病、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。大血管并发症则包括冠心病、脑血管疾病和下肢血管病变。糖尿病足也是糖尿病慢性并发症中非常重要的一方面，它是由糖尿病的微血管并发症和大血管并发症共同造成的。首先我们介绍糖尿病眼病。有几个常见的问题，第一：糖尿病患者何时开始眼部检查？对于2型糖尿病患者，应该在糖尿病确诊时就开始进行。第二：以后应该多长时间检查一次？确诊糖尿病后应该至少每年检查一次。如果有了糖尿病眼底病变，则应该增加检查的频率。背景期视网膜病变，应该每半年检查一次。轻度增殖前期视网膜病变，每四个月检查一次。当然，如果突然出现视力改变或者视觉相关症状，则应该立即进行眼科检查。第三：检查那些项目？应该检查的项目还是很多的，包括视力、瞳孔对光反射、裂隙灯检查、测定眼压和散瞳后的眼底检查。糖尿病对眼睛最主要的影响是视网膜，由于视网膜在眼睛的底部，所以对糖尿病的眼部检查的非常重要的一方面就是眼底检查。因为篇幅关系，我们先说到这，下一期我们继续进行糖尿病慢性并发症与合并症的检查的讲述。

上一部分我们介绍了三个判断血糖控制水平的方法，包括①血糖；②尿糖；③糖化血红蛋白。指血血糖是我们监测血糖的最主要的手段，糖化血红蛋白则反应了最近三个月的平均血糖，对于指血血糖是一个非常好的补充，尿糖则现在已经不能作为判断血糖控制好坏的标准。测定结束后一定要记得把血糖监测的结果记录下来，一个好的血糖监测日记是我们糖尿病治疗的重要帮手，大家一定要很好的把这个帮手利用起来。希望大家已经记住了上次这部分的内容。前面我们提到的糖尿病控制好坏标准主要侧重于血糖不宜太高。实际上血糖的控制是双向的，既不能太高，也要警惕不能太低。所以在这里还要强调一下要警惕低血糖。这也是一部分病友在治疗过程中容易忽视的问题。这些病友对血糖的控制要求非常严格，认为血糖控制越低越好，比如空腹要求控制在5毫摩尔每升，餐后两小时血糖控制在7毫摩尔每升以下，而且每次血糖都必须达到这一标准。结果出现了严重的低血糖，甚至是昏迷，就是因为对于低血糖的风险认识不足。对于血糖控制大家一定要知道一句话，也就是“低血糖是急性损害，而高血糖是慢性损害。”也就是如果血糖太低，马上就可以出现严重的后果，最严重的情况甚至可能导致死亡，而血糖高则需要相当长的时间，一般来说可能要数年时间才可能出现并发症。一次发生的严重低血糖可能就会破坏长期严格控制血糖带来的好处。实际上低血糖发生多也提示病情控制不佳。我们强调良好的血糖控制应该是指在没有低血糖的情况下血糖越低越好。一般来说，空腹血糖在6-7mmol/l，餐后血糖在8-10mmol/l就可以了，而且良好的血糖控制并不是指每次血糖都达到上述标准，有50%以上的血糖可以达到上述范围就可以说是基本达标了。容易出现低血糖时控制目标可适当放宽。糖尿病病情的严重程度，主要是从四个方面来判断。①血糖控制水平，②糖尿病急性并发症的可能性，③糖尿病慢性并发症与合并症的情况，④胰腺胰岛细胞功能和胰岛素抵抗的严重程度。到现在为止，我们已经把判断糖尿病严重程度的第一个标准也就是血糖控制水平说完了。下面我们要说的是第二个标准即糖尿病急性并发症可能性。糖尿病的并发症主要分为急性并发症和慢性并发症。我们大多数的糖尿病是2型糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，出现急性并发症的可能性较小，但是如果长时间不注意血糖控制，也有可能出现急性并发症。所谓急性并发症，简单地说就是如果没有及时发现和治疗，马上就有可能出现严重的后果甚至是死亡，因此急性并发症虽然少见，但我们得保持对于急性并发症的警惕性。糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒，糖尿病非酮症高渗状态，乳酸酸中毒和低血糖。低血糖我们已经讲过，而在血糖高的患者当中需要警惕的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症高渗状态。糖尿病酮症酸中毒的产生主要是由于血里的酮体过多造成的。酮体由体内脂肪大量分解产生，并由尿液排出体外。目前还没有很好的方法来测定血中酮体浓度，一般通过测定尿酮体反映人体是否产生了过多的酮体。酮体过多可以引起症状：包括恶心、呕吐，呼吸加快、有水果味，口渴加剧等，严重时可以出现神志不清、昏迷。在血糖高同时伴有以上症状时应该警惕酮症酸中毒可能。在以下情况我们应该监测尿酮体：血糖＞15mmol/L，生病期间，出现呕吐或腹部疼痛以及面色潮红、呼吸急促时。这样才能及早地发现酮症酸中毒，避免病情加重，出现严重的后果。说完判断糖尿病病情严重程度的第二个标准即糖尿病急性并发症可能性，我们开始进入第三个标准的讲述，即糖尿病慢性并发症与合并症的情况。糖尿病慢性并发症与合并症的检查包括很多方面，有一些是自己在家中就可以监测的，有一些则需要定期到医院由医生来帮助检查。让我们先来对这些需要检查的项目有一些初步了解，有：一般检查：血压、体重、腰围/臀围；血液指标：血脂、肝肾功能、电解质等；尿液检查：尿常规，尿微量白蛋白；特殊检查：眼底检查、神经肌电图、心电图、脑血流图、动脉超声等等。首先说一下体重，这个只要家里有一台体重计就可以监测。体重应该控制在多少是合适呢？比较简单的算法是使用标准体重，标准体重（用公斤来计算）等于身高（用厘米来计算）减去105，在标准体重的±20％范围内都是正常的，也就是我们希望体重能控制在这一范围内。另外我们还可以进行精确的计算，即采用体重指数，体重指数= 体重（公斤）/身高（米）2，体重指数超过24就是超重了，而超过28则达到了肥胖的范围，所以最好能把体重指数控制在24以内。举一个例子，李先生，体重80千克，身高1.70米，李先生的体重指数=80÷(1.7×1.7)=27.7，属于超重范围，应该适当的减轻体重。除了体重本身，我们在判断是否体重超标很重要的一个指标是腰围，有句话叫“腰带越长，寿命越短”，说明腰围越长，越容易并发心脑血管疾病，所以要经常测量腰围。腰围的控制标准是男性90厘米以下，女性80厘米以下。因为篇幅关系，我们先说到这，下一期我们继续进行糖尿病慢性并发症与合并症的检查的讲述。

血糖控制水平我们有三个判断方法，包括①血糖；②尿糖；③糖化血红蛋白。上一部分我们介绍了血糖监测中的注意事项和血糖控制的目标。血糖监测包括哪些时间点，各有什么意义？应该监测静脉血糖还是指血血糖？多长时间监测一次血糖合适？血糖控制的目标是多少？不同的病人血糖控制的目标有区别吗？各位病友可以回忆一下这些问题的答案，如果记不清了，可以再看一下上一部分的内容，加深一下记忆，这些问题都是平时生活中非常实用的问题。知道了如何监测血糖，也按要求进行了血糖监测，下一个非常重要的注意事项是必须把血糖监测的结果记录下来。俗话说“好记性不如烂笔头”，及时把血糖监测的结果记录下来，对我们今后自己寻找血糖变化的规律和在就诊时与大夫交流都是非常重要的。有时会觉得自己能记住血糖的结果，每次都要想着记录还“挺麻烦的”。但是大家可以试着回想一下，你上周测的血糖还能想起来吗？上个月呢？及时记录可以保存这些非常宝贵的资料。现在也有一些血糖仪可以记录最近一段时间的血糖测定结果，但是如果自己亲自记录，一方面记录的信息会更全面，另一方面记录的过程实际上自己也有机会去分析血糖变化的规律，对自己的糖尿病可以有更多的了解。血糖记录本或者血糖监测日记上应该有哪些项目呢？详细的血糖监测日记上要包括血糖监测的时间、监测与进餐的关系（是饭前还是饭后的，是饭后多长时间，一般来说饭后就是饭后两小时，但是如果不是饭后两小时，可以特别注明），具体的监测结果，注射胰岛素或口服降糖药的时间、种类、剂量，任何影响血糖的因素，如进食的食物种类、数量、运动量、生病情况，低血糖症出现的时间，与药物、进食或运动的关系、症状的体验。现在有很多的现成的血糖记录本，方便大家使用。大家也可以以这些记录本为模板，作出最适合自己的血糖记录本。血糖记录本一方面平时自己可以经常翻阅一下，琢磨饮食运动用药对自己血糖的影响，特别是在有时要做一些和平时生活习惯不太一样事情，比如吃一些特殊的饮食，像披萨饼，或者做一些比较大运动量的运动，像打羽毛球，可能会对血糖造成比较大的影响，那么在进行这些事情前看一下上次进行类似事情时血糖变化，可以及时调整，避免出现血糖过高或过低的情况。另一方面每次去医院看病时，一定要带好您的监测日记，这对大夫能够迅速的把握您血糖变化的规律和制定合理的治疗方案非常有帮助。所以糖尿病病友每次就诊时除了要记得带就诊卡、病历本等，一定要把血糖监测日记也带上。上面详细的讲述了血糖监测的注意事项，下面简单介绍一下尿糖。很多病友从糖尿病名字的字面上理解，觉得只有尿糖阳性才能诊断糖尿病。这个想法实际上是一个误解，因为在早期还不能快速准确的测定血糖，只能靠尿糖来间接的判断血糖，但是由于现在血糖已经能够快速准确的测定而且花费也不大，所以目前诊断糖尿病的标准主要是靠血糖，已经不推荐尿糖作为判断血糖的方法了。尿糖虽然具有简单易行，没有痛苦，花费低廉的优点。但是尿糖的缺点也非常明显，包括①受肾糖阈升高或降低的影响，肾糖阈不正常时，尿糖监测结果不准。②尿糖不能反映即时血糖。③ 尿糖试纸都是半定量，不象血糖那样精确。如尿糖（++++），血糖可以是17.0 mmol/L，也可以是30.0mmol/L。 ④尿糖测定不能发现或预示低血糖。⑤尿路感染、月经、某些口服药物可影响检查结果。所以大家一定要记得判断糖尿病控制情况主要靠血糖，已经不推荐尿糖作为判断血糖的方法了，尿糖结果仅能作为血糖控制情况的参考。判断血糖控制还有一个非常重要的方法就是测定糖化血红蛋白。顾名思义，糖化血红蛋白是血糖和红血球中血红蛋白结合的产物。因为糖化血红蛋白有以下几个特点，所以它在糖尿病的监测中有很大的意义：⑴与血糖值相平行：血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平；⑵生成缓慢：大家知道，血糖是不断波动的，每次抽血只反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高，不会引起糖化血红蛋白的升高，反过来，短暂的血糖降低，也不会造成糖化血红蛋白的下降，吃饭也不影响其测定，可以在餐后进行测定；⑶一旦生成，就不再分解：糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，所以它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能更好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前两到三个月之内的平均血糖水平。打一个比方，在家中检测血糖就好比拍照片，只能表现瞬间的情况。而糖化血红蛋白检查仿佛是拍了一段3个月的录像带，反应了一段时间的平均血糖。也有一些人说糖化血红蛋白那么好，三个月测一次就可以了，是不是可以平时不用测血糖了？对这个问题的回答应该是血糖和糖化血红蛋白各有各的意义，是不能相互替代的。血糖变化比较快，测定空腹和餐后血糖便于及时调整治疗，而糖化血红蛋白检测用于长期治疗效果的观察和判断，以便为以后的治疗方案的制定提供依据。糖化血红蛋白的正常值应该在3％到6％之间。多数人主张糖尿病病人的糖化血红蛋白应控制在4.0％到7.5％之间，太高说明血糖控制不好，太低则应该小心低血糖症的发生。如果糖化血红蛋白超过8％，就说明前6～8周的血糖控制不太满意，需要改进糖尿病的治疗，如超过11％就需要赶快调整药物了。除了糖化血红蛋白之外，还有糖化血清白蛋白或果糖胺，也能反映较长时间内的平均血糖水平。这部分先说到这，下一部分我们会继续对判断病情进展的讲解。

按：本文是根据北京协和医院糖尿病中心在北京协和医院西院进行的糖尿病大课堂2010年4月的讲座“密切关注糖尿病病情进展”整理。当时这一讲座收到了在座病友的广泛好评，很多病友希望能把讲座的内容变为书面文字，方便收藏学习。因此本文也是对这部分病友的回馈，同时希望更多病友能够从中受益。因为讲座内容较多，故分几期刊出。很多糖尿病病友到医院就诊的时候非常关注的一个问题是：“我现在糖尿病的病情有多严重，我的糖尿病病情进展了吗？”那么到底应该怎么判断糖尿病病情的严重程度，就是我们今天要讲的内容。首先我们先解释一下如何判断糖尿病病情的严重程度，主要是从四个方面来判断。①血糖控制水平，这个方面很好理解，糖尿病就是血糖升高的疾病，那么当然血糖越高，糖尿病病情相对也越严重了。②糖尿病急性并发症的可能性，糖尿病如果只有血糖高，没有并发症我们也并不是非常担心。我们之所以要控制血糖，就是因为，血糖越高，我们产生糖尿病并发症的可能性就越大。糖尿病的并发症主要分为急性并发症和慢性并发症。我们大多数的糖尿病是2型糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，出现急性并发症的可能性较小，但是如果长时间不注意血糖控制，也有可能出现急性并发症，最主要的是糖尿病酮症酸中毒，还有糖尿病高渗状态等。急性并发症虽然少见，但是一旦出现就非常严重，甚至导致死亡，因此在血糖很高的患者当中需要注意有没有出现急性并发症的可能。③糖尿病慢性并发症与合并症的情况。糖尿病如果血糖长期控制不好，就会出现慢性并发症，主要会影响眼睛、肾脏、神经、心脏血管、脑血管和下肢血管等等，是造成糖尿病患者致残和死亡的主要原因。糖尿病患者出现并发症不仅与血糖有关，还和高血压、高血脂和肥胖等合并症有关，我们也需要了解这些合并症的严重程度。对于糖尿病慢性并发症与合并症的判断，是判断糖尿病患者病情严重程度最重要的方面。④胰腺胰岛细胞功能和胰岛素抵抗的严重程度。2型糖尿病发病的主要机制就是胰岛细胞不能分泌足够的胰岛素（胰岛细胞功能下降）和胰岛素不能有效的降低血糖（胰岛素抵抗）。胰岛功能越差，胰岛素抵抗越严重，相对来说糖尿病的病情也越严重。糖尿病病友在医院中会进行血胰岛素和C肽的测定，就是对这两方面进行评估。这部分内容由于比较专业，一般是由医生进行，需要患者参与的较少，在这次讲座中就不进行详细讲述了。知道了判断病情严重程度的指标，那么我们靠谁来进行病情严重程度的判断呢？是医生还是病人？首先非常重要的是糖尿病患者通过自我监测就可以初步判断自己病情的严重程度。我们说糖尿病患者70%靠自己，剩下的30%才是靠医生。糖尿病患者的自我管理包括自己要控制饮食，适当活动，自我病情监测也是很重要的一个方面，医院的医生进行病史询问、体格检查和化验与患者的自我监测相辅相成的。同时糖尿病患者的自我病情监测也给医院医生提供了非常有用的信息，比如最近血糖、血压的情况。医院里的医生由于面对很多病人，可能有的时候不能对每一个病人的情况都完全了解，如果病人自己对如何监测病情有所了解，比如3个月应该查一次糖化血红蛋白，1年应该做一次尿微量白蛋白化验，到了应该检测的时间可以主动提醒接诊医生，也可以更有效地进行病情监测。病情监测的第一个方面是血糖控制水平。血糖控制水平我们有三个判断方法，包括①血糖；②尿糖；③糖化血红蛋白。血糖反映的是测定当时的血糖水平。根据测定时间，我们可以把它分为空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖和凌晨2-3点血糖。空腹血糖是指早上进食早餐前检测的血糖，这里需要注意两点，第一个是测定空腹血糖的时间，一般来说早晨6-8点测定的血糖才是标准的空腹血糖。有些病友可能会说：“空腹，只要早餐起床后没有吃东西就是空腹，我去医院晚了点，但没吃早饭，十点测的血糖应该也算空腹血糖。”这种说法是不太准确的。早上即使不吃东西，血糖也并不是恒定不变的，而是逐渐升高的。也就是说，十点的血糖会比八点的血糖高。为了避免检测时间对血糖的影响，我们就规定早晨6-8点测定的血糖才是真正的空腹血糖。有些病友经常觉得医院测定的空腹血糖比家中测定的高，比如在家中测定的都是6点几毫摩尔每升，但一到医院测就到了7点几甚至8毫摩尔每升，其中一部分原因就和测定空腹血糖的时间有关，家中一般测定的比较早，6点多7点就测了，而医院一般开诊就得8点，再加上一些手续，可能9点才能测定了，9点测定的血糖很可能比7点测定的血糖高，造成了这种医院血糖比家中高的假象，这时我们还是以家中的血糖作为我们血糖控制情况的标准。在比较家中测定的血糖是否准确，一定要同时间测定，比如说把血糖仪带到医院，在医院测定血糖的同时也用自己的血糖仪同步测定，如果这时两者的结果相差很大，才说明可能是自己的血糖仪不准，需要考虑找血糖仪的厂家进行校准了。第二个要注意的方面是空腹的时间，也就是测定血糖前多长时间不能吃东西。病友经常会问“第二天测空腹血糖，晚上应该几点吃饭？睡前能不能加餐？”标准的空腹血糖指隔夜禁食8-10小时后检测的血糖。也就是说，一般前一天晚上10点以后就不能吃东西了。要是很晚还进行加餐，超过10点，第二天的血糖就不能算空腹血糖了。因为篇幅关系，我们先说到这，下一期我们继续进行血糖监测的讲述。

糖尿病治疗中监测糖尿病病情进展是非常重要的组成部分。第一部分我们介绍了判断糖尿病病情严重程度的几个方法，包括①血糖控制水平。②糖尿病急性并发症的可能性。③糖尿病慢性并发症与合并症的情况。④胰腺胰岛细胞功能和胰岛素抵抗的严重程度。并且首先介绍了病情监测的第一个方面即如何判断血糖控制水平。血糖控制水平我们有三个判断方法，包括①血糖；②尿糖；③糖化血红蛋白。而血糖根据测定时间，我们可以把它分为空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖和凌晨2-3点血糖。在上一部分我们已经介绍了空腹血糖监测的一些注意事项。现在我们来看餐前血糖和餐后血糖。餐前血糖指的是各个主餐前的血糖，即早餐前、午餐前和晚餐前的血糖，如果早餐在8点以前进行，那么早餐前血糖也就是空腹血糖。餐后血糖我们一般指的是餐后2小时血糖，2小时指的是从吃第一口食物开始算两个小时，而不是从吃完饭才开始算。很多人会问为什么一定是餐后2小时，实际上这是一个约定俗成的习惯，最开始的研究都是测定的餐后2小时血糖，因此经过很多研究的检验，大家知道了餐后2小时血糖应该控制在多少是合适的。如果你测定的是餐后1个半或者3个小时的血糖，那么很遗憾目前还没有统一的判断标准来判断你这个时候测定的血糖是否正常（孕妇除外，孕妇也可以测定餐后1小时血糖）。餐前血糖和餐后2小时血糖都是我们判断血糖控制好坏的标准，大家经常会问哪一个更有用，实际上它们各有各的意义。餐后2小时血糖一般是我们血糖最高的时候，中国人更容易出现餐后血糖的升高，可能餐前血糖已经控制的不错了，但是餐后2小时却比较明显的升高，因此只测空腹或者餐前的血糖可能不能全面的反映血糖的控制情况，可能认为血糖已经控制的不错了，实则餐后血糖还是高的，这也是不少病友会犯的一个错误，就是只测空腹血糖。餐前血糖的主要意义不在于判断血糖的高峰，主要是为了判断有没有低血糖，因为餐前是容易出现低血糖的时候，所以如果经常出现餐前心慌、饥饿感等低血糖症状，还要注意监测餐前血糖。凌晨2-3点血糖则是人体24小时中血糖的最低点，主要作用是发现夜间的低血糖，在一些使用胰岛素的病友中，空腹血糖高时经常需要测定凌晨2-3点血糖来判断胰岛素能否加量，因为有些空腹高血糖可能是由于夜里出现低血糖后反弹的高血糖，这时胰岛素非但不能加量，还有可能需要减量，这些病友中需要间断测定凌晨2-3点的血糖来判断胰岛素量是否合适。血糖的测定目前可以通过到医院抽血化验静脉血糖，也可以通过血糖仪自己（或在医院）测定指血血糖。静脉血糖由于测定选择的方法更加精确，因此比指血血糖的精确度更高，血糖仪测定的指血血糖允许有10-15%的误差。我们在诊断糖尿病时一定得通过静脉血糖才能诊断，而不能靠指血血糖诊断。但是有些病友觉得静脉血糖更准，平时监测血糖都得到医院抽血测定，这就没有必要了，因为平时血糖的测定并不需要那么精确，比如6.7mmol/l的血糖和6.3mmol/l的血糖可能并不会对我们决定质量方案造成太大的影响，而每次都去抽静脉血糖太麻烦了，并不值得，并且前面说过空腹血糖一般指的是6-8点的血糖，去医院抽血经常过了8点，不是严格的空腹血糖，还有医院抽血一般只能在上午进行，下午和晚上的血糖就无法监测了。因此我们推荐只有在诊断是否是糖尿病时才查静脉血糖，而确诊糖尿病后只用监测指血血糖就可以了。多长时间监测一次血糖合适也是病友们经常会问的一个问题。一般来说血糖控制良好的病人每1-2周或更长时间测定1～2日的空腹血糖和餐后2小时血糖就可以了，而血糖控制不佳的病人，应增加每日监测次数，隔日甚至每日多次监测，包括睡前血糖。以下情况应严密监测（一天测3－7次），包括①病情不稳定时（如合并感染或血糖很高），②更换药物时，③胰岛素强化治疗者（一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者），④1型糖尿病患者。在选择什么时候测定血糖方面，一天的不同时间点多次监测血糖比在每天同一时间点监测血糖效果好，因为前者更容易反映一天血糖的变化规律，而如果每天都在同一时间测血糖，您就不知道其它时间血糖控制情况。打个比方，三天里每天你都只测晚餐后血糖的效果和你第一天测早餐后血糖、第二天测午餐后血糖、第三天测晚餐后血糖相比，后者对血糖控制情况的反应是更全面的。另外如果近期经常出现低血糖时，最好监测餐前血糖和夜间血糖。血糖控制的标准是参照正常人血糖来制定的，最理想的空腹血糖是4.4-6.1mmol/l，非空腹血糖是4.4-8.0mmol/l。但是一定要记住，血糖控制的目标是因人而异的。老年人控制标准可以适当放松，一般来说，空腹血糖在6-7mmol/l，餐后血糖在8-10mmol/l就可以了，如果一般情况不好，合并有比较严重的并发症，血糖控制目标值可以更放松。主要原因是老年人更担心低血糖的风险，血糖控制的越好，低血糖风险越高，为了避免低血糖，血糖可以适当偏高。而孕妇和老年人相反，血糖控制要求比正常人更严格。因为篇幅关系，我们先说到这，下一期我们继续进行血糖监测的讲述。